Операция по удалению аденома околоушной железы

Операции при опухолях слюнных желез включают следующие вмешательства:

  1. Энуклеация (капсулярная диссекция).
  2. Резекция околоушной слюнной железы.
  3. Субтотальная резекция около­ушной слюнной железы в плоскости располо­жения ветвей лицевого нерва.
  4. Паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва.
  5. Резекция глоточного отростка околоушной слюнной железы
  6. Расширенная паротидэктомия.
  7. Паротидэктомия без сохранения лицевого нерва.
  8. Паротидэктомия с шейной диссекцией (фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи, опе­рация Крайла).
  9. Удаление поднижнечелюстной или подъязычной слюнной железы
  10. Фасциально-футлярное иссе­чение клетчатки шеи, операция Крайла по поводу злокачествен­ного новообразования подниж­нечелюстной слюнной железы
  11. Иссечение злокачественного но­вообразования подъязычной слюнной железы с резекцией окружающих тканей (языка, тканей дна полости рта, нижней челюсти), фасциально-­футлярное иссечение клетчатки шеи.
  12. Резекция злокачественных ново­образований малых слюнных желез (соответ­ственно локализации опухоли).

Подготовка к операции при опухоли слюнной железы

Результаты операции при опухоли слюнной железы зависят от ряда факторов, одним из которых является предоперационная подготовка Известно, что основной контингент больных — это лица сред­него и старшего возраста у которых могли быть соматические нарушения различных систем организма кроме опухолевой болезни, воспалительный процесс, почти всегда сопровожда­ющий опухоль, особенно в поздней стадии. Поэтому задача врача — вы­явление всех сопутствующих опухоли нарушений и возможная корригирую­щая терапия в плане подготовки паци­ента к операции. Рациональная предо­перационная подготовка не должна быть длительной, так как опухолевый процесс неуклонно развивается, губи­тельно действуя на организм.

Анализ сопутствующей патоло­гии среди пациентов нашей клиники свидетельствует, что основные пато­логические изменения отмечены со стороны сердечно-сосудистой, дыха­тельной, эндокринной систем орга­низма. В настоящее время, особенно у пациентов молодого и среднего воз­раста, выявляются гепатиты вирусной природы и синдром иммунодефицита. У пациентов с опухолевым процессом в малых слюнных желез полости рта, ротоглотки имеются нарушения белкового об­мена в силу неполноценного процес­са питания. У пациентов с опухолевой патологией в верхних дыхательных путях превалирует нарушение функ­ции внешнего дыхания. Современная терапия позволяет в течение сравни­тельно короткого периода времени подготовить больного к операции при опухоли слюнной железы с улучшением функциональных пока­зателей и общего состояния. Острые состояния, такие как инфаркт миокар­да, нарушение мозгового кровообра­щения, выраженная клиника гепатита, другие острые состояния систем ор­ганизма, выявленные в процессе пре­доперационной подготовки, требуют первоначально лечения этих состоя­ний. Вопрос об операции при раке слюнной железы должен будет решать­ся повторно, после избавления от воз­никшего осложнения.

Выявленные серьезные изменения в организме прогностически неблаго­приятны для больного, страдающего карциномой. Они могут являться при­чиной послеоперационных осложне­ний операций при опухоли слюнной железы, на фоне ослабленного иммуните­та ухудшать течение болезни.

Предоперационная подготовка к операции при опухоли слюнной железы должна отвечать основным целям: способствовать успешному проведе­нию наркоза и операции, свести к ми­нимуму возможность послеопераци­онных осложнений, как со стороны раны, так и общих. В предоперацион­ную подготовку входит борьба с гной­ной инфекцией, особенно у больных с выраженным воспалением в опухо­ли и изъязвленной опухолью в полости рта, ротоглотке, а также при наличии полостей распада в метастатических лимфатических узлах. С этой целью, под контролем исследования флоры гнойного очага и чувствительности к антибиотикам, перед операцией проводится противо­воспалительное лечение.

В комплекс предоперационной под­готовки входит психологическая по­мощь пациенту, готовящемуся к опера­ции при опухоли, особенно на околоушной слюнной железы без сохранения лицевого нерва. Нервная система у таких больных находится в угнетенном состоянии. Кроме обще­ния с психологом назначаются транк­вилизаторы, легкие снотворные. Врач в доступной форме должен аргумен­тированно объяснить больному не­обходимость операции при опухоли слюнной железы, в случае калечащей операции рассказать о возможности устранения нарушений в будущем. Спокойствие и понимание больного в операционной во многом определяют окончатель­ный результат операции.

Знание анатомо-топографических особенностей лицевого нерва, про­ходящего через околоушную железу яв­ляется необходимым условием успеш­ной операции при опухоли слюнной железы. Возможно различные варианты деления лицевого нерва в области операции. Исследуя по­ложение лицевого нерва, В.Г. Муха от­мечает нетипичное его расположение в 3,4% случаев. Хирургу нужно пом­нить, что лицевой нерв может операция по удалению аденома околоушной железы менять свое расположение в результате роста и длительного существования опухоли. Возможны случаи расположения лицевого нерва по задней поверхности полностью замещенной опухолью железы по передней поверхности экзофит­ной опухоли больших размеров, а так­же расположение опухоли в развилке двух ветвей лицевого нерва и отсут­ствие щечной ветви лицевого нерва. Та­ким образом, размеры опухоли и дли­тельность ее существования влияют на расположение ствола лицевого нерва и его ветвей. Лицевой нерв может быть отдавлен вниз или выдавлен опухолью вверх и располагаться непосредствен­но под кожей. Кожный разрез в случае больших экзофитных опухолей нужно производить с осторожностью. Опыт хирургических операций при опухолях слюнной железе свидетельствует об индивидуальных особенностях строения лицевого нерва, характерных для каж­дого больного.

Проекция ствола лицевого нерва определяется несколькими способа­ми. Основной ствол нерва располага­ется в проекции линии, проведенной от вершины сосцевидного отростка до середины заднего края нижней че­люсти. В другом случае проекция не­рва находится на расстоянии 1 -1,5 см от вершины сосцевидного отростка, на глубине примерно 2 см. До всту­пления в железу длина ствола нерва колеблется в пределах 1 -1,5 см. Мы наблюдали случаи, когда длина ствола лицевого нерва до разделения его на ветви составляла 3 см и более. Про­екция ветвей лицевого нерва на коже околоушно-жевательной области рас­полагается следующим образом: верх­няя ветвь — по линии, проведенной от нижнего края козелка ушной рако­вины до наружного угла глаза, ниж­няя ветвь — по линии, проведенной от нижнего края козелка ушной раковины до угла рта. Верхняя ветвь лицевого нерва разделяется на ви­сочную, скуловую, щечную, имеющие многочисленные, анастомозирующие друг с другом, мелкие нервные веточ­ки — от 3 до 18. Нижняя ветвь нерва, в свою очередь делится на две основ­ные ветви: краевую нижнечелюстную и шейную. Нижнечелюстная ветвь не­рва может идти по-разному. Начина­ясь почти под прямым углом от основ­ного ствола, она может идти прямо к углу рта, может дугообразно изгибать­ся на нижней челюсти, может распо­лагаться ниже нижнего края нижней челюсти, что всегда надо иметь в виду при операции на шее, чтобы случайно не повредить нерв. Практически выде­ляют пять основных ветвей нерва. Ли­цевой нерв широко анастомозирует с ушно-височным нервом (ветвью трой­ничного нерва). Периферические вет­ви обоих нервов широко анастомозируют друг с другом.

Для осуществления доступа к опу­холям околоушной слюнной железы предложено множество вариантов кожных разре­зов. Следует отметить, что принципиальных различий в подходе к доступу у авторов нет. Цель разреза — оптимальный путь к опухоли с визуаль­ным контролем лицевого нерва и его ветвей. Разрез кожи должен обеспе­чить свободу манипуляций на около­ушной железе и в случае необходимости может быть продлен на шею для рас­ширения границ оперативного вмеша­тельства.

Осложнения могут возникнуть как во время операции при опухоли слюнной железы, так и развиться в по­слеоперационном периоде.

Осложнения во время операции при опухолях слюнной железы

Наиболее опасным из таких осложне­ний является кровотечение, которое может быть различным по степени тя­жести и характеру. Так, при операциях на околоушной слюнной железе в объеме энуклеа­ции кровотечения практически не бы­вает, так как хирург ювелирно работа­ет в паренхиме железы, продвигаясь по капсуле опухоли, коагулируя мел­кие сосуды.

При большем объеме операции при опухоли слюнной железы: резекции, субтотальной резекции, паротидэктомии с сохранением или без сохранения лицевого нерва — незна­чительное кровотечение бывает и до­вольно часто при выделении ствола лицевого нерва из сопровождающей его шилососцевидной артерии. Гру­бые манипуляции в этой зоне влекут за собой разрыв этой мелкой артерии. Но операционное поле буквально за­ливает кровью, мешая поиску и выде­лению нерва. Многие хирурги тампо­нируют пространство между слуховым проходом и задним краем железы. Однако лучше лигировать артерию, предварительно найдя ствол лицево­го нерва. По ходу операции при опухоли слюнной железы, при не­осторожном отделении заднего края железы от слухового прохода, выде­лении височной ветви лицевого нерва, можно рассечь поверхностную ви­сочную артерию и аналогичную вену. Чтобы избежать этого, необходимо предварительно лигировать артерию, вену, если они находятся в зоне рассе­чения тканей и их невозможно сдви­нуть в сторону от опухоли.

Незначительная кровоточивость отмечается при отсепаровке кожных лоскутов у переднего края железы из сосудов подкожной клетчатки, кото­рые также коагулируются. Однако у ряда пациентов, особенно у страдаю­щих гипертонической болезнью, коа­гуляция должна быть достаточной. Мы наблюдали кровоточивость в раннем послеоперационном периоде, при­водившую к гематоме и повторно­му вмешательству с целью останов­ки диффузного «подкравливания» из раны. При экстирпации околоушной слюнной железы также нужно тщательно лигиро­вать передние околоушные вены.

В процессе операции при опухоли слюнной железы могут быть ранены поперечная вена лица, задняя лицевая вена, наружная сонная арте­рия и ее ветви. Кровотечение из этих сосудов легко останавливается путем рассечения сосуда между двумя за­жимами с последующей перевязкой шелком.

Значительно осложняется ситуация, когда в процессе расширенной опе­рации при отделении опухоли от вну­тренней яремной вены у основания черепа возникает кровотечение из нее. В данной ситуации необходимо тампоном и пальцем закрыть отвер­стие, высушить операционное поле с помощью электроотсоса, осторожно отодвинуть внутреннюю сонную ар­терию, наложить зажим на сосуд пе­ревязав и прошив шелком. Если вну­тренняя яремная вена травмирована высоко и зажим на верхний конец ее наложить трудно, то в этом случае не­обходимо скусить шиловидный от­росток, отрезок сосуда удлиняется, зажим накладывается свободно. В литературе описаны случаи кровотечения из внутренней яремной вены и внутренней сонной артерии, окончившиеся летальным исходом на операционном столе. Профилакти­кой данного грозного осложнения яв­ляется правильный выбор показаний к расширенной операции при опухоли слюнной железы, особенно у повторно оперированных пациен­тов с локализацией опухоли в позадичелюстной ямке. Инфильтративный рецидивный процесс в этой области даже небольших размеров, кажущий­ся операбельным, может оказаться неоперабельным.

Чревато опасным для жизни кро­вотечением выполнение операции внутриротовым доступом при парафарингеальном распространении опухоли околоушной слюнной железы. Кровоте­чение из внутренней сонной арте­рии может закончиться смертью па­циента на операционном столе. Даже при условии наложения зажима на артерию через все ткани и останов­ки кровотечения развивается грозное осложнение в виде острого наруше­ния мозгового кровообращения с па­раличом соответствующей половины тела.

Кровотечение может возникнуть при радикальной операции на шее по поводу метастазов рака или операции по поводу опухоли поднижнечелюстной или подъязычной слюнной железы. Крово­течение из поперечной артерии шеи возникает при попытке выделить в над­ключичной области клетчатку без пе­ревязки этой артерии. При наличии ме­тастатических узлов, расположенных вдоль вены, с целью профилактики не­обходимо высвобождать вену из сво­его футляра, взяв сосуд на резиновые держалки. На левой стороне шеи нуж­но манипулировать с осторожностью, чтобы не повредить грудной проток. При ранении последнего его лигируют и укрывают мышцей. В поднижнечелюстной области кровотечение может быть при травме лицевой артерии, ко­торую необходимо перевязывать у за­днего брюшка двубрюшной мышцы.

Другим, менее опасным для жиз­ни, но имеющим тяжелые послед­ствия осложнением операции при опухоли слюнной железы, является трав­ма лицевого нерва или его ветвей в процессе операции и возникающий вследствие этого паралич мимиче­ских мышц. Пересечение лицевого нерва при операции будет считаться осложнени­ем в том случае, когда иссечение не­рва не планировалось заранее. Пол­ное пересечение лицевого нерва мы наблюдали у 2 пациентов, которым операцию производили в другом ле­чебном учреждении. Случайное пе­ресечение нервного ствола необхо­димо восстановить наложением швов на периневрий с тщательным сопо­ставлением концов нерва. Иссече­ние части одной из ветвей лицевого нерва с последующим ее сшиванием мы производили в ряде случаев, ког­да нерв интимно был спаян с капсу­лой плеоморфной аденомы на не­большом по протяжению участке.

Осложнения после операции при опухоли слюнной железы

Ближайший  послеоперационный период продолжается обыч­но 7-10 дней до заживления раны. Первая перевязка проводится на сле­дующие сутки после операции. Опе­рационная зона обрабатывается 1 % раствором йода, подтягивается рези­новый выпускник. Рана осматривается ежедневно, при отсутствии осложне­ний со стороны раны резиновый вы­пускник удаляется на 3-и сутки после операции при условии отсутствия от­деляемого. После операции с одно­временным иссечением клетчатки шеи в рану в надключичной области ставится активный дренаж через контрапертуру, который подшивается к коже. При условии нормального за­живления раны дренаж удаляется на 5-е сутки после операции. Кожные лоскуты должны прилежать к подле­жащим тканям. Швы снимают через 8-10 дней.

С цепью профилактики слюнных свищей после операции при опухоли слюнной железы назначается полужидкая дие­та с полным исключением продуктов, усиливающих саливацию. Дополни­тельно пациенты в течение недели по­лучают противовоспалительное, об­щеукрепляющее лечение. Пациентам с явлениями паралича мимических мышц удалению назначаются витамины группы В, инъекции прозерина для улучшения функции лицевого нерва; проводится гимнастика мимических мышц.

Онкологические больные наблю­даются районным онкологом в те­чение всей их жизни. Диспансерное наблюдение в клинике, где проводи­лось лечение, осуществляется каждые 6 месяцев в последующие 3 года по­сле операции, затем ежегодно.

В раннем послеоперационном пе­риоде после операции при опухоли слюнной железы может возникнуть вторичное кровотечение из раны. Причиной вто­ричного кровотечения является не­достаточный гемостаз во время опе­рации, нарушение в свертывающей системе крови или соскальзывание лигатуры с перевязанного сосуда. Кли­нически данное осложнение прояв­ляется быстро увеличивающейся при­пухлостью в зоне операции, которая через несколько часов имеет вид ге­матомы. По резиновому выпускнику выделяется свежая кровь, если кро­вотечение самостоятельно не остано­вилось. Пациента необходимо срочно доставить в операционную для реви­зии раны и остановки кровотечения. Чаще диффузная кровоточивость пре­кращается самостоятельно или в ре­зультате консервативной терапии. Од­нако если рана продолжает «сочиться» и по резиновому выпускнику продол­жает отделяться старая кровь с при­месью свежей крови, то в таком слу­чае также необходима ревизия раны в операционной, удаление старой кро­ви и сгустков, остановка кровотече­ния. Профилактикой кровоточивости тканей в результате нарушений свер­тывающей системы является своевре­менное выявление этих изменений до операции и адекватная предопераци­онная подготовка.

Другим осложнением операции при опухоли слюнной железы является парез мимических мышц, соответ­ственно иннервации той или иной ветви или всех ветвей лицевого не­рва у пациентов, которым операция проводилась с сохранением лицево­го нерва. Степень выраженности па­реза зависит от индивидуальных осо­бенностей строения лицевого нерва, от локализации и размеров опухоли, взаимоотношения опухоли и ветвей лицевого нерва, от предшествующе­го лечения, объема операции, воз­раста пациента. Парез мимических мышц развивается в результате ише­мии ветвей лицевого нерва в связи с разрывом сосудистой сети в момент выделения нерва. Вероятность по­слеоперационного пареза мимиче­ских мышц имеется у лиц с рассып­ным типом строения лицевого нерва. Длительность пареза после операции при опухоли слюнной железы индивидуальна и составляет от нескольких недель до нескольких месяцев, у отдельных пациентов — до 1 года. На продол­жительность восстановительного пе­риода функции лицевого нерва су­щественно влияет предшествующая операции лучевая терапия, рецидив­ный характер опухоли, ухудшающий условия бережного выделения не­рва. Профилактикой пареза является бережное выделение ветвей лице­вого нерва, по возможности не нару­шающее их питание.

Слюнной свищ отмечен у 2,5% па­циентов, обычно после резекции околоушной слюнной железы, имел точечный ха­рактер и закрылся самостоятельно в ближайшем послеоперационном пе­риоде. У отдельных пациентов потре­бовалось одно-, двукратное введение в свищевой ход 5% раствора йода в качестве склерозирующей терапии. Профилактикой данного осложнения является более плотное наложение швов на околоушную фасцию во вре­мя операции при опухоли слюнной железы.

Нагноение операционной раны после операции при опухоли слюнной железы ха­рактеризуется появлением отека, ги­перемии, болезненности кожи, гной­ными выделениями из дренажного отверстия. Подобное осложнение встречается редко. Чаще всего при­чиной нагноения является плохой от­ток из раны в течение 2 суток после операции. Скопившиеся сгустки кро­ви, застойного характера отделяемое раны, в ряде случаев слюнной свищ приводят к инфицированию и воспа­лению даже при проведении адек­ватной антибактериальной терапии. Профилактикой нагноения является своевременная эвакуация отделяе­мого из раны путем правильного ее дренирования, противовоспалитель­ное лечение под контролем антибиотикограммы в течение первых 5 по­слеоперационных дней. Лечение уже развившегося нагноения заключает­ся в раскрытии раны для достаточ­ной эвакуации гнойного отделяемого, противовоспалительной терапии со­ответственно чувствительности высе­ваемой из раны флоры.

Некроз кожных лоскутов и мягких тканей может возникнуть в зоне опе­рации у пациентов после расширен­ных хирургических операций по поводу распространенных первичных и рецидивных опухолей. Подобное осложнение возникает у ослабленных пациентов на 5-7-е сутки после опе­рации при опухоли слюнной железы. Лечение проводится по общим принципам хирургии таких ран. Сво­евременно удаляются некротические участки. Рана ведется под мазевым тампоном, который ежедневно меня­ется. Дополнительно назначается про­тивовоспалительная и общеукрепляю­щая терапия.

Видео:


Источник: http://surgeryzone.net/info/informaciya-po-onkologii/operacii-pri-opuxoli-slyunnoj-zhelezy.html



Рекомендуем посмотреть ещё:


Закрыть ... [X]

Аденома околоушной слюнной железы: симптомы и лечение Красота и здоровье Витапрост курс лечения при простатите

Операция по удалению аденома околоушной железы Операция по удалению аденома околоушной железы Операция по удалению аденома околоушной железы Операция по удалению аденома околоушной железы Операция по удалению аденома околоушной железы Операция по удалению аденома околоушной железы Операция по удалению аденома околоушной железы